岩前(Kawase)入路岩斜脑膜瘤切除术(江苏省人民医院神经外科 陶超)复杂的岩斜区肿瘤往往跨越中、后颅窝,挤压脑干,毗邻众多颅神经和颅底大血管。肿瘤侵犯、粘连、包裹这些颅神经、血管、脑干,是手术中最大的挑战。同时,由于岩斜区脑膜瘤位置深、暴露困难,处理起来就更加困难。Kawase入路无疑是极重要的颅底外科手术入路之一。术后三个月复查,患者恢复良好。一般情况良好,眼球运动无明显异常,向下视物时有轻度重影,左侧面部麻木,左侧额纹不明显。余无特殊不适和异常。手术效果良好。术后三个月影像复查,肿瘤无明显残余。(江苏省人民医院神经外科 陶超)
这是一例大型鞍结节脑膜瘤,这位患者在老家就诊时,当地医生建议她去上海手术……患者最后还是选择来我们医院就诊。通常,这样的肿瘤采取传统开颅手术,创伤较大,我们采用了内镜经鼻入路,微创全切肿瘤,患者体表无切口。术后两天,增强MRI复查,提示肿瘤全切。术区周围脑组织无脑水肿、脑挫伤表现。患者术后恢复良好,术后一周顺利出院。术后病理:脑膜瘤。与传统开颅手术相比,采取内镜经鼻入路切除鞍结节脑膜瘤的优势主要是:1、早期直接阻断肿瘤基底血供;2、传统开颅手术需要牵拉、上抬额叶脑组织,术后存在脑挫伤、脑内血肿可能,内镜经鼻入路完全避免脑组织牵拉,大大降低术后脑组织挫伤、脑出血的几率;3、内镜下手术无死角;4、可以早期视神经管减压并切除侵入视神经管内的肿瘤,内镜经鼻入路术后视力保存情况优于开颅手术;5、能够切除肿瘤基底的硬膜和骨质,实现Simpson1级切除,降低今后肿瘤再次复发的几率;6、与传统开颅手术相比,切口隐藏在鼻腔内。(江苏省人民医院 神经外科 陶超)
内镜经鼻手术(垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、脊索瘤等)术后鼻腔不适如何处理?如何做好内镜经鼻手术术后的鼻腔护理?术后早期(1-2个月内)鼻部可能有鼻塞、嗅觉不灵敏、痰中带血丝、鼻腔分泌物多甚至血性分泌物的情况。为了改善鼻部不适症状,出院后可以每天使用“生理性海水喷雾”湿润鼻腔,手术后满3周开始,可以改用“鼻腔冲洗器”早晚各一次冲洗鼻腔,可以明显改善鼻腔不适症状,并且能够促进鼻腔内创面愈合,减轻鼻腔炎症。鼻腔冲洗器使用方法请仔细阅读说明书,网上也能搜到使用视频。有条件的地方,术后每周一次,去耳鼻喉科门诊进行鼻内镜下鼻腔冲洗,能够取得更好的效果。另外,非常重要的是,术后1-2个月颅底并没有完全愈合长牢,特别是颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、部分大垂体瘤的患者,术中存在高流量脑脊液漏的,术后2个月内一定要避免用力咳嗽(可以轻咳),避免用力打喷嚏(想打喷嚏的时候张口哈气),避免擤鼻涕、用力解大便、弯腰、搬重物等,有便秘的患者可以使用缓泻剂。
患者男性,72岁。因“小便失禁、行走不稳、精神症状一月”入院。头颅CT检查“脑积水,鞍区鞍上占位”。头颅MR检查:“鞍区、鞍上、第三脑室内占位,考虑巨大垂体腺瘤,伴梗阻性脑积水。”患者的有典型的脑积水症状,考虑系鞍区、鞍上、第三脑室内占位引起,影像上垂体腺瘤的诊断基本没有问题,结合实验室检查,考虑为无功能性垂体腺瘤。 治疗计划为手术切除肿瘤,解除梗阻性脑积水。但此例患者复杂之处在于,肿瘤呈“雪人样”生长,肿瘤“腰部”纤细,鞍上部分为主。术前分析影像资料,预估肿瘤很可能被鞍膈分为鞍内和鞍上两部分,由于鞍膈的阻挡,术中清除鞍内肿瘤后,鞍上和第三脑室内肿瘤很可能无法下降至鞍内。若鞍上部分无法切除、梗阻性脑积水无法解除,患者很可能需要二次经颅手术。患者本身高龄,且术前心肺功能均存在一定问题,可能难以经受两次手术的创伤,不切除鞍上肿瘤又无法解决脑积水的问题。所以我们决定采取内镜经鼻经鞍结节、蝶骨平台入路,争取一次全切肿瘤。首先在右侧鼻孔,取带蒂鼻中隔粘膜瓣,放置在后鼻孔处备用。用高速磨钻,磨除鞍底骨质,磨除鞍结节和蝶骨平台后部骨质,两侧到内侧OCR。先切开鞍底硬膜,取瘤减压剥离鞍内肿瘤,上方见鞍膈塌陷,两侧到海绵窦内侧壁,未见肿瘤残余。鞍上、第三脑室内的肿瘤果然如术前预期,完全被鞍膈阻挡在上方。鞍内填塞好明胶海绵和棉片,冲洗暴露之前已经显露好的,双侧内侧OCR之间的鞍结节、蝶骨平台处硬膜,准备切开。切开鞍结节,蝶骨平台处硬膜,向两侧显露视神经和颈内动脉。蓝色星号为肿瘤,肿瘤下方为鞍膈,红色星号为视交叉,两侧可见颈内动脉,先在肿瘤假包膜外沿蛛网膜界面尽量分离肿瘤。瘤内减容,假包膜内尽量掏空。蓝色星号为肿瘤,蓝色三角处为鞍膈,红色星号为视交叉。肿瘤充分减容后,30°镜下,在第三脑室内剥离肿瘤假包膜的上表面,后方可见室间孔。下一步在两侧剥离肿瘤假包膜。垂体柄被推挤偏移在肿瘤左外侧,予以完整保留,图中蓝箭头处为垂体柄,患者术后尿量正常,无尿崩。全切肿瘤后冲洗第三脑室,30°镜下观察第三脑室内结构。30°镜下清晰可见可见两侧室间孔、丘脑间连合、中脑导水管开口处。术毕,取脂肪和阔筋膜、人工硬膜修补颅底缺损,带蒂鼻中隔粘膜瓣覆盖,纳吸棉支撑。鼻腔内填塞膨胀海绵。手术后患者送入神经外科ICU监护,顺利拔除气管插管,一般情况良好,神志清楚,监护一夜,次日晨复查CT后回普通病房。术后患者无特殊不适主诉。术后次日晨头颅CT。术后无尿崩。复查垂体相关激素,垂体功能正常。术后第三天,拔除双侧鼻腔内膨胀海绵,无脑脊液鼻漏。复查MR提示肿瘤全切。蓝箭头处为带蒂粘膜瓣,明显强化,表明粘膜瓣血供良好。蓝箭头处为填塞的脂肪。
患者女性,69岁,因“认知水平下降6个月”入院。术前核磁:右侧额颞蝶骨嵴大小54.74.7cm占位,考虑脑膜瘤。术中观察,肿瘤最核心的基底部位于前床突的上外侧,实际属于Type2型前床突脑膜瘤。肿瘤巨大,基底部沿着前床突外侧、蝶骨嵴,累及前、中颅底。这样的肿瘤,周围毗邻的重要神经血管结构,颅神经方面,直接需要注意的包括视神经、动眼神经,此外眶上裂、海绵窦外侧壁处也需要特别关注。血管方面,颈内动脉、大脑中、大脑前、后交通等和肿瘤关系密切,保护好大血管主干是最基本的要求,更高要求是保护好来自这些大血管的、毗邻肿瘤甚至粘连包裹的穿支血管。既往有高血压、糖尿病,也存在较高的术后脑卒中风险。我们通过额颞部翼点入路,全切肿瘤,术后恢复良好。病理:脑膜瘤(暂未分级),ki6710-15%。术后核磁显示肿瘤全切。
患者女性,40岁。头痛反复发作8年,检查发现鞍区鞍上占位入院。 术前一般情况可,视力视野检查正常。术前MR提示:鞍区鞍上第三脑室内外囊实性占位。肿瘤已完全占据第三脑室前部,上方达两侧室间孔。侧方挤压脑室壁,和下丘脑区域关系密切,后方挤压中脑。考虑颅咽管瘤。CT提示肿瘤部分钙化。 采取内镜经鼻入路颅咽管瘤切除术。术中见肿瘤起源于垂体柄近端、下丘脑区域。术前影像所见的钙化部分,大大提升了手术难度,好在没有重要血管及穿支在钙化灶内穿行,仍能全切肿瘤。 术后患者恢复良好,术后3天复查核磁提示肿瘤全切。术后病理:成釉质细胞型颅咽管瘤。(江苏省人民医院神经外科陶超)
江苏省人民医院 神经外科 陶超颅咽管瘤是颅底外科非常具有挑战的肿瘤,很多情况下难以全切,且术后可能会出现严重电解质紊乱、高热、尿崩、意识障碍、视力下降、脑积水等严重并发症。这是因为肿瘤周围毗邻重要神经血管结构,包括视交叉、视神经、颈内动脉、willis血管环、下丘脑、第三脑室、垂体、垂体柄等,除了要保护这些重要结构本身外,供应它们的血管,甚至非常细小的分支血管都要很好保留,这样术后才会有良好的效果。 国内外大量研究表明,垂体柄中央型颅咽管瘤,垂体柄功能很少能够保留。而对于垂体柄周围型颅压管瘤,是可以争取在全切肿瘤的前提下保留垂体柄及垂体功能的,但这也需要更加耐心、细致的手术分离。 此例患者是68岁男性,“右眼视物模糊,左眼失明一年”入院,核磁检查提示颅咽管瘤。视力视野检查右眼颞侧偏盲,左眼无光感。 采取内镜经鼻入路颅咽管瘤切除术。术中见肿瘤起源于垂体柄近端,鞍上脑室外,肿瘤将垂体柄挤压向右侧,先瘤内分块切除,减容后仔细探查证实是垂体柄周围型,将肿瘤仔细从垂体柄上分离,并保留垂体柄。肿瘤向上挤压视交叉、左侧视神经、视束。肿瘤和左侧后交通动脉、左侧大脑前动脉、左侧大脑后动脉等关系密切,特别是供应视交叉、乳头体、第三脑室底等区域的细小穿支血管,均需要仔细保留。 手术后,患者恢复良好,无明显并发症,术后8天出院。术后患者曾短暂轻度甲功减低,FT3和TSH减低,术后4个月恢复正常,无需激素替代治疗。到本周正好术后一年,复查核磁无任何复发表现。 (江苏省人民医院 神经外科 陶超)
治疗前入院前7个月,曾因斜坡脊索瘤,在外院行“内镜鼻脊索瘤切除术”。此次入院前10天起,开始出现右侧眼球活动受限,逐步眼球固定,不能转动,右眼睑下垂。复查核磁提示:鞍区软组织影,大小3.73.04.1cm。累及前颅窝底、蝶窦、斜坡,右侧海绵窦受累。考虑脊索瘤。我们采用内镜经鼻蝶-部分经翼突入路,成功手术切除病灶。术中见右侧海绵窦上间隙、下间隙均被肿瘤充满,外侧间隙也受到侵犯,所以患者出现右侧眼球固定、不能转动、眼睑下垂的症状。术后核磁提示肿瘤全切,影像无异常增强信号。术后次日,患者眼球固定、眼睑下垂症状即明显改善。术后7天出院。术后病理:脊索瘤。目前随访中。建议其放疗科咨询是否进一步放疗。治疗后治疗后30天患者7个月前在外院第一次手术,此次为再次手术,因为鼻腔及蝶窦内结构经过一次手术后已发生变手术难度大。且肿瘤侵犯入右侧海绵窦,出现海绵窦综合症,必须清除海绵窦内颈内动脉四周的肿瘤,手术难度和风险很高。我们采用内镜经鼻蝶-部分经翼突入路,成功手术切除病灶。患者术后恢复良好,术前症状基本解除。术后核磁提示肿瘤全切。术后7天出院。
内镜下经鼻手术是大多数垂体瘤的首选治疗方法。内镜下经鼻手术微创、更加安全、全切率高,特别是在复杂垂体瘤、侵袭性垂体瘤、复发垂体瘤等情况下能够取得比显微镜下手术更佳的疗效。显微镜下经鼻手术,因为视角和操作空间有限,通常采取肿瘤内吸除,常有残余。下图是我们的一例垂体大腺瘤,通过肿瘤“假包膜外剥离”,将肿瘤自包膜外游离,可以实现肿瘤的可靠全切,避免肿瘤残余,降低复发率。(江苏省人民医院神经外科 陶超)
垂体瘤是神经外科临床常见病、多发病之一。目前,垂体瘤的手术治疗主要有经鼻腔手术和开颅手术两种方法。由于经鼻腔手术技术日趋成熟,且创伤远小于开颅手术,采用开颅手术的情况越来越少。经鼻腔入路具有显著的优点:利用的是人体自然腔道,损伤最小;不用牵拉脑组织,手术风险小;人体外部无切口、无疤痕,美观;住院时间短,恢复快。当前,经鼻腔垂体瘤切除术中,显微镜下手术和内镜下手术两种技术并存。其中,内镜下手术是近年来兴起和成熟起来的,随着技术和器械的发展,越来越显示出其优势。我们认为,内镜下经鼻腔垂体瘤切除术相对显微镜下手术,具有以下优势:1、可获得更大的暴露范围,适应症更广。很多显微镜下无法经鼻腔完全切除的垂体瘤,可以在内镜下完全切除。2、损伤更小。由于内镜下手术不用剥离鼻中隔粘膜,不用骨折鼻中隔,对鼻腔内结构损伤小。术后不用填塞鼻腔或只需短时间填塞一侧鼻腔,术后患者更加舒适,住院时间短。3、术后鼻窦炎症、鼻腔有臭味的几率大大减低。4、术中视野更加清晰,对于向周围侵犯的大腺瘤,独具优势。借助成角内镜,可以直视下切除向周围侵犯的肿瘤,彻底扫除“死角”,肿瘤残留和复发率低。而显微镜下手术,受视角限制,向周围侵犯的肿瘤只能凭感觉刮除,既无法保证彻底清除,且非直视下操作存在巨大风险。欢迎广大垂体瘤患者来我院就诊!本人门诊时间(陶超副主任医师):周三上午,周五下午。地点:南京市广州路300号,新大楼门诊6楼神经外科门诊。或者在好大夫网站上提问和预约。这是一例泌乳素型垂体瘤患者。术中,内镜下磨开蝶窦前壁,进入蝶窦内,显露蝶窦粘膜和间隔。去除鞍底前方的粘膜和间隔。打开鞍底,切开硬膜后,取足够量的肿瘤送病理检查,清除余下的肿瘤。肿瘤大部分清除后,上方的鞍膈塌陷,直视下清除后上方“皱褶”内、侧方海绵窦旁残余的肿瘤。手术结束前,仔细检查各个“死角”,肿瘤无残余,正常垂体保护良好,无脑脊液漏。明胶海绵等止血材料填塞瘤腔,人工硬脑膜封闭鞍底。术后次日晨,复查激素水平,泌乳素已降至正常水平。江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)神经外科陶超 副主任医师门诊时间:周三上午,周五下午。